Історичні аспекти становлення медичного страхування в Україні

Виникнення страхової медицини в Україні сягає середини ХІХ сторіччя і проглядається через призму тодішнього державного устрою країни, коли в царській Росії 26 серпня 1866 р. в зв’язку з настанням епідемії холери було прийнято тимчасове положення, згідно з яким власники фабрик і заводів зобов’язувались організувати для своїх робітників лікарні. Це і поклало початок формуванню так званої фабрично-заводської медицини в Україні. Однак виконувалося це положення незадовільно. Так, у 80-х роках ХІХ сторіччя в семи губерніях із дев’яти медичною допомогою було охоплено лише 15% робітників усіх підприємств, які отримували її у 130 невеличких фабрично-заводських лікарнях. В умовах, що склалися, із метою забезпечення соціальної допомоги, в тому числі й медичної, робітники змушені були самостійно знаходити механізми соціального захисту через створення різноманітних страхових товариств та кас взаємодопомоги.

Медичне страхування і страхова медицини в Україні своєю появою завдячують фабрично-заводській медицині, і виявом цього процесу в Україні стало виникнення лікарняних кас, які вже на той час існували в Німеччині та інших країнах Європи.
Першим промисловим підприємством, де в 1870 р., тобто через чотири роки після введення названого вище положення і за 42 роки до прийняття закону про страхування була вперше в Україні створена лікарняна каса, став адміралтейський завод “Россуд” в Миколаєві. Саме тут на асигнування першого лікарняного збору коштів підприємці уклали першу в Україні угоду для надання медичної допомоги з Миколаївським військово-морським шпиталем. Згідно з угодою про медичне забезпечення робітникам заводу “Россуд” подавалася лікарська медична допомога при нещасних випадках, а відшкодування витрат здійснювалося через лікарську касу за рахунок підприємства. Таким чином, лікарняну касу в Миколаєві можна вважати однією з перших організаційних форм первинної ланки надання медичної допомоги на страхових засадах в Україні.
В кінці ХІХ і на початку ХХ сторіччя запровадження медичного страхування як частини системи соціального страхування стало невід’ємною вимогою політичного робітничого руху в Україні. Після революційних подій 1905 р. царський уряд змушений був розпочати розробку проекту закону про соціальне страхування й одночасно, не чекаючи прийняття цих законів, дозволив робітникам організовувати лікарняні каси.

Прийнятий в 1912 р. Державною Думою закон “Про соціальне страхування на випадок хвороби” став результатом колективної боротьби робітників і прогресивної громадськості, в тому числі й лікарів. Попри всі його вади цей закон вперше в Російській імперії, а отже на території України, надає поняттю “лікарняні каси” нормативну базу і затверджує статут про їх діяльність. З того часу лікарняні каси стали організаційними осередками надання медичної допомоги працюючому населенню за страховим принципом. Це поклало початок системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні.
Згідно з положенням про страхування, яке функціонувало в Україні, джерелами фінансування системи медичного страхування, що здійснювалося через лікарняні каси, були переважно фонди соціального страхування. Ці кошти складалися із внесків промисловців, самих робітників – членів лікарняних кас, на долю яких припадало 60% усіх витрат, а також надходжень від страхових товариств.

До початку першої світової війни в Харківській і Київських губерніях було організовано відповідно 68% і 75,5% запланованих до відкриття лікарняних кас. На цей період у тій же Єкатеринославській губернії, як одному із промислових районів півдня України, існувало 135 лікарняних кас, де основні ключові позиції належали працедавцям. Однак загальне охоплення соціальним медичним страхуванням в Україні було надто низьким і не перевершувало 2% від загальної чисельності населення країни.

В Україні функціонували лікарняні каси двох типів: заводські і об’єднані. Заводські каси здійснювали виплату допомоги за встановленими випадками, організовували надання безплатної медичної допомоги членами їхніх сімей. У 1913 р. урядом запропоновані доповнення до статуту лікарняних кас, що давали їм право організовувати лікарняні, амбулаторії, санаторії, аптеки. Взаємовідносини кас з лікарями будувалися у таких формах:

залучення лікарів різних спеціалізацій на договірних засадах;
зарахування лікаря на постійну роботу.
З організацією лікарняних кас медична допомога працюючим людям та членам їхніх сімей дещо поліпшилася і стала для них доступнішою.

Страхова медицина отримала активніший розвиток в Україні після лютневої революції 1917 р., що виявилося у розповсюдженні страхування практично у всіх галузях промисловості і охопило широкі верстви населення.

Загалом у дореволюційний період в Україні була створена власна система страхової медицини. Однак після жовтневого перевороту 1917 р. за короткий період вона відчула на собі його наслідки, випробувавши як злети, так і падіння. Про визнання ролі лікарняних кас в організації медичної допомоги засвідчує Декрет Ради Народних Комісарів від 14 листопада 1917р. "Про безкоштовну передачу лікарняним касам лікувальних закладів, підприємств”. Зміна структури підпорядкованості лікарняних кас перетворила їх у нові демократичні медичні заклади, де кошти на їх утримання формувалися тільки за рахунок внесків підприємців. Джерелами фінансування для формування коштів лікарняних кас відповідно до положення про забезпечення робітників у разі хвороби стали внески учасників медичного страхування у розмірі від 1% до 2%, а при чисельності учасників страхування менше 500 осіб – 3% від заробітної плати. Іншими джерелами були доплати власниками підприємств у розмірі 2/3 від суми внесків учасників страхування.

Декрет Раднаркому України “Положення про страхування на випадок хвороби” від 2 травня 1919 р. запровадив страхування у вигляді грошової допомоги на всіх осіб, котрі були зайняті в усіх галузях народного господарства. Страхування здійснювали загальноміські й окружні лікарняні каси за рахунок внесків працедавців (10% від фонду заробітної плати) та інших надходжень. Лікарняні каси надавали безплатну лікарську допомогу робітникам, в тому числі ліками й перев’язувальними матеріалами.

Однак керівники охорони здоров’я країни того часу дійшли висновку про недопустимість паралельного існування двох медицин – страхової і державної. Прийняте за їх пропозицією “Положення про соціальне забезпечення працюючих” від 31 жовтня 1918 р., а потім постанова Раднаркому “Про передачу всієї лікувальної чистини колишніх лікарняних кас” Народному комісаріату охорони здоров’я слугували основою для одержавлення страхових організацій і ліквідації лікарняних кас.

Початок другого етапу розвитку страхової медицини в Україні пов’язаний із переходом країни в березні 1921 р. до нової економічної політику (НЕП), що для охорони здоров’я стало відходом від бюджетної системи фінансування і спричинили передачу медичних закладів на фінансування до місцевих бюджетів із подальшим різким скороченням фінансування й запровадженням часткової оплати за отриману медичну допомогу. Перед закладами охорони здоров’я постала проблема пошуку нових джерел фінансування. Ринкові відносини, що почали зароджуватися на той час в Україні, ставили до системи охорони здоров’я вимогу пристосуватися до їхніх законів і реалізувати страхову медицину.

Хоч НЕП у цілому і створив сприятливі умови для відновлення принципів страхової медицини, в Україні на той час вони були використані лише частково і виявилися у створенні робітничої медицини (робмеду) – медицини для надання медичної допомоги обмеженому контингенту працюючих. Головну роль тут відіграв Декрет Раднаркому України від 10 грудня 1921 р. "Основне положення про соціальне забезпечення робітників і службовців на випадок тимчасової і постійної втрати працездатності та членів їх сімей на випадок хвороби годувальника”. Відповідно до цього декрету страхуванню підлягали робітники промислових підприємств, а також працівники, які були зайняті в сільському господарстві й перебували у підпорядкуванні промислових підприємств. Поряд з допомогою по тимчасовій непрацездатності, вагітності та пологах декрет передбачав надання безплатної медичної допомоги застрахованим в амбулаторії, стаціонарі і домашніх умовах, а також безплатне забезпечення ліками, бандажами, окулярами та стоматологічне протезування.

Фонд лікарської допомоги мав цільове призначення і витрачався: на медичну допомогу при невідкладних захворюваннях та нещасних випадках; амбулаторне, загальне і спеціальне лікування, до якого входила також і зубопротезна допомога; пологодопоміжні заходи; лікарняне лікування; організацію дитячих ясел, жіночих консультацій, будинків матері і дитини, закладів охорони здоров’я дітей; спеціальну допомогу у фізіотерапевтичних інститутах, диспансерах, санаторіях; санаторно-курортне лікування.

Весь бюджет охорони здоров’я за період існування робітничої медицини в Україні складався із державних асигнувань, коштів місцевого бюджету, страхового фонду медичної допомоги та інших джерел. У роки НЕПу питома вага асигнувань на охорону здоров’я за рахунок страхового фонду становила майже половину (44–49,5) усіх коштів, місцевих бюджетів – більш як третину (31,6–35,3% ), а державних асигнувань – лише 8,0–9,6%.

На відміну від інших республік Радянського Союзу, робітнича медицина в Україні отримала значний розвиток. Її мережа була тісно пов’язана з працюючими через страхові каси, фабричні та заводські комітети, представники яких входили до складу адміністративно-господарських комісій при поліклініках. Кількість робітничих поліклінік в Україні зросла з 54 (на момент створення) до 101 у 1923 р.

У 1923 р. в підпорядкування робмеду перейшли всі заклади великих промислових підприємств України, а в 1924–1925 рр. у цій системі перебувало 207 амбулаторій, 301 фабрично-заводський медпункт, 18 тубдиспансерів, 10 санаторіїв, 3 венеричних диспансери. У 1923 р. в Харкові було відкрито перший інститут робітничої медицини, при якому вже в 1924 р. почали функціонувати курси фабрично-заводських лікарів. Таким чином, в Україні знову було створено власну модель страхової медицини – систему робітничої медицини, що розвивалася паралельно з мережею закладів охорони здоров’я Наркомату охорони здоров’я. Це не суперечило основним принципам тодішньої державної системи охорони здоров’я.

У період існування НЕПу та робітничої медицини у діяльності органів охорони здоров’я і медичних закладів з’явилися окремі риси, які були притаманні ринковим відносинам. У Криму з метою знаходження додаткових джерел фінансування Інститут лікування ім. Сєченова і частина лабораторії Бактеріологічного інституту перейшли на самоокупність, а відділ охорони здоров’я міста Севастополя взяв в оренду макаронну фабрику, отримав право відкривати комісійні магазини і встановив чотири категорії оплати праці лікарів залежно від обсягу та характеру роботи.

Систему робітничої медицини України, яка активно використовувала принципи страхової медицини і елементи ринкових відносин, спіткала чергова невдача. У 1927 р. згідно з постановою уряду про утвердження принципу державної охорони здоров’я її було скасовано, а заклади передано Наркомату охорони здоров’я. Відтоді в Україні почалося функціонування державної системи охорони здоров’я з централізованою формою управління, характерною ознакою якої стало монопольне володіння наданням медичних послуг і фінансування за залишковим принципом. Отже, історичні дані засвідчують, що страхова медицина як система, а також її окремі складові наприкінці ХІХ – початку ХХ століття уже двічі “відвідували” Україну, тобто на її теперішніх територіях певний час уже існували різноманітні форми надання медичної допомоги на страхових засадах.